健保將給付乳癌雙標靶藥物治療！誰需要用？

健保最近通過乳癌的雙標靶藥物給付

『免疫治療及乳癌雙標靶納健保 9種癌症病人受惠』

這的確是讓許多病友振奮的消息
在2016年我們就已經談過雙標靶藥物治療

分進合擊 - 雙標靶藥物的新進展

這兩年也陸續有些雙標靶藥物新進展

讓我們同時來看看雙標靶治療的新進展
以及臨床上，該使用在那些病人身上



讓我們很快回顧一下

目前雙標靶治療主要是針對Her-2生長因子陽性的病患

由於HER2形成雙聚體就會接著啟動後續的訊息傳遞

因此使用雙標靶藥物（賀疾妥與賀癌平）治療病患

可以中斷Her-2雙聚體的形成以及阻斷接受體的活化

達到進一步阻斷癌細胞的生長和轉移

目前有多項的大型臨床試驗都已證實雙標靶治療的療效

在轉移性乳癌方面

使用雙標靶，同時搭配使用六個療程以上的歐洲紫杉醇進行治療

結果發現，平均可以延長6.3個月的無惡化存活期

整體的存活可以增加15.7個月

而且不論之前是否使用過賀癌平都可以有抑制乳癌惡化的效果

在併發症或心毒性上皆未明顯增加

這次健保給付的就是在轉移性乳癌患者上
預估每年大約有500人可以受惠

在早期乳癌方面

同樣使用雙標靶（賀癌平及賀疾妥）再加上紫杉醇
分成前導性治療（手術前）和輔助性治療（手術後）來討論

在前導性的治療上

臨床分期上較為嚴重的病患，像是腫瘤較大，淋巴結轉移多
雙標靶治療可以達到讓腫瘤縮小，癌症分期下降，以便進行後續手術

甚至有45.8%的病患可以達到癌症完全消退（complete remission）

所以不但可以達到乳房保留的可能
而且整體的存活率也提升

在輔助性治療上

既然雙標靶藥物這麼有效
那麼是否所有Her-2陽性患者都該使用雙標靶藥物治療？

當然並非完全如此。

在2017年最新發表的APHINITY Trial

此臨床試驗是針對Her-2陽性的乳癌手術後患者

隨機進行一年的雙標靶或單一標靶（賀癌平加安慰劑）的輔助治療

結果發現

在淋巴結有轉移的患者，使用雙標靶的3年無病存活率是92.0%

比起單一標靶90.2%更好（HR=0.77; 95% CI, 0.62 to 0.96; P=0.02）

但是在淋巴結沒有轉移的患者

雙標靶是97.5%，單一標靶是98.4%

兩者之間則並無差別（HR=1.13; 95% CI, 0.68 to 1.86; P=0.64）(1)

雖然兩者之間的副作用並未明顯增加

但是對於疾病較為早期的患者，雙標靶的治療並不見得可以帶來更多的好處。

 * 目前雙標靶在前導式或是輔助性治療上，都是必須自費使用
** 早期乳癌的雙標靶藥物治療沒有明顯效果，就像平常考試都是98分的學生，想考99分，可能需要多花兩、三倍的時間念書，才有可能拚出一分的差距

雙標靶治療的迷思

1. 可不可以不用加化療?
既然雙標靶那麼有效，我們是不是就不用加上化療？

答案是『不行』。

在過去的研究發現

標靶藥物的作用機轉，需要搭配化療才會更有效果

所以即使雙標靶藥物治療更有效果，還是必須加上化療才有作用。


2. 雙標靶藥物的治療效果是不是加倍?
答案是不見得。

雙標靶藥物的費用的確會比單一標靶的費用高，效果會比較好
但是效果並不是直接加倍。

結論

雙標靶藥物治療在晚期乳癌方面
可以有效的控制癌細胞，增加患者的存活率。
這次健保將給付的就是在轉移性乳癌上
也是目前最有治療效果和證據力的族群

在前導性的治療上
因為可以明顯縮小腫瘤，讓手術能切除的徹底外，也能有更好的治癒率

目前我們也建議使用，雖然需要自費
但是因為治療次數不多，效果很好，等於投資報酬率高

至於在一年期的術後輔助性治療上

雙標靶藥物只在淋巴結轉移的患者身上看到好處

對於淋巴結沒有轉移的患者，使用雙標靶藥物似乎沒有太多幫忙
加上需要自費使用，所以要請病人考慮清楚

目前在乳癌的標靶藥物治療上

越來越多的標靶藥物被開發出來，有些標靶藥物在合併使用後
產生加成的效果，使得乳癌的治療也越來越好。

在未來，或許會有機會進展到多標靶藥物的治療

但是我們必須找出適用的疾病期別或族群

才能讓患者獲得最大的好處，而不是只有多花冤枉錢而已。

參考資料：

1. von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, Zardavas D, Benyunes M, Viale G, et al. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017; 377(2): 122-31.